Normalization of Deviance (Sapmanın Normalleşmesi), Diane Vaughan tarafından 1980'lerde NASA Challenger kazası sonrasında kavramsallaştırılan bir terimdir. Bu kavram, bir organizasyonda standart prosedürlerden veya emniyet normlarından kasıtlı ya da farkında olmadan sapmaların zamanla kabul edilebilir hale gelmesi sürecini ifade eder. Başlangıçta, bu sapmalar küçük veya önemsiz görülebilir; ancak tekrarlandıkça ve sonuçları doğrudan gözlemlenmediğinde, bu davranışlar örgütsel bir norm haline gelebilir.
Sapmanın normalleşmesi, sürekli ve sistematik bir şekilde emniyet kurallarından sapmanın, örgüt içinde rutinleşmesi ve kabul görmesi sürecidir. Bu durum, bireylerin veya organizasyonun, standartları ve prosedürleri ihlal ederken sonuçların hemen fark edilmediği durumlarda, bu ihlalleri zamanla standart bir uygulama olarak görmeye başlamasıyla ortaya çıkar.
Özellikler:
Görmezden Gelme veya Göz Ardı Etme: Standartlardan sapma küçük olduğu sürece, organizasyonda fark edilmez veya önemsenmez.
Küçük Başlangıç: İlk sapmalar genellikle küçük çaplıdır ve gözle görülür bir zarara neden olmaz.
Rutinleşme: Sapma tekrarlandıkça, örgüt içinde "normal" bir davranış olarak kabul edilir.
Küçük Risk Algısı: Sapmanın sonuçları hemen ortaya çıkmaz, bu nedenle risk algısı düşer.
Kültürel Kabul: Sapma, organizasyonun kültürü içinde yer eder ve sorgulanmadan uygulanır hale gelir.
Örnekler:
- Havacılık Örneği: Pilotların Eğitim Eksiklikleri
Durum: Bir havayolu şirketi, maliyetleri düşürmek için pilot eğitimlerini kısaltır. İlk başta, bu eğitim kısaltmaları ufak çaplıdır ve sorun yaratmaz.
Sapma: Pilotların bazı sistem arızalarını veya manuel uçuş gerektiren durumları yönetme becerileri zayıflar.
Sonuç: Bu eksiklikler kısa vadede fark edilmez. Ancak, bir kriz anında pilotların yetersizliği, bir kaza ile sonuçlanabilir (örneğin, Air France Flight 447 kazası).
- Sağlık Sektörü Örneği: Hijyen Protokollerinden Sapma
Durum: Bir hastanede sağlık çalışanları, yoğunluk nedeniyle el yıkama prosedürünü hızlandırır veya atlar.
Sapma: İlk başta bu ihlal küçük enfeksiyonlara neden olabilir, ancak bu durum fark edilmez veya rapor edilmez.
Sonuç: Bu davranış zamanla norm haline gelir ve hastane enfeksiyon oranlarında ciddi bir artışa neden olabilir.
- Havacılıkta Manuel Uçuş Eksikliği
Durum: Havayolu politikaları, pilotlardan otomasyonu mümkün olduğunca kullanmalarını ister. Manuel uçuşlar nadiren teşvik edilir.
Sapma: Pilotların manuel uçuş pratiği yapma sıklığı azalır, beceriler kaybolur.
Sonuç: Manuel kontrol gerektiren bir durumda (örneğin, otomasyon arızası), pilotlar yeterince hızlı veya doğru tepki veremez.
Sapmanın Normalleşmesini Önleme Stratejileri
Kapsamlı Emniyet Kültürü Geliştirme: Tüm seviyelerde emniyet/güvenlik farkındalığını teşvik etmek ve sapma bildirimlerini teşvik etmek.
Eğitim ve Denetim: Eğitimlerin sürekli gözden geçirilmesi ve çalışanların standart prosedürlere uymasını sağlamak.
Şeffaflık ve Raporlama: Tüm olayların ve ihlallerin raporlanabilir bir şekilde kayıt altına alınması.
Yönetimden Örnek Olma: Liderlerin prosedürlere sıkı sıkıya bağlı olması ve çalışanları da buna teşvik etmesi.
Normalization of Deviance, küçük bir sapmanın uzun vadede büyük bir felakete dönüşebileceği gerçeğini hatırlatır. Bu nedenle, organizasyonlar emniyet/güvenlik standartlarını sıkı bir şekilde uygulamalı ve bu tür davranışların yayılmasını engellemelidir.
KAYNAK
Vaughan, D. (1996). The Challenger launch decision: Risky technology, culture, and deviance at NASA. University of Chicago Press.
Comentários